Mẫu bệnh án xơ gan mất bù do rượu và virus Viêm gan B

Bệnh án của bệnh nhân là một thông tin không thể tùy tiện chia sẻ với bất kỳ ai. Tuy nhiên những mẫu bệnh án dấu tên thì vẫn có thể sử dụng với mục đích tham khảo. Tại bài viết này, viemgan.com.vn chia sẻ đến bạn đọc 2 mẫu bệnh án của bệnh nhân xơ gan mất bù do rượu và virus viêm gan B như sau:

Mục lục

Tác dụng của bệnh án xơ gan
Mẫu bệnh án xơ gan mất bù do virus viêm gan B
Mẫu bệnh án xơ gan mất bù do rượu

Tác dụng của bệnh án xơ gan

Bệnh án xơ gan mất bù không chỉ đơn thuần là tài liệu y tế mà còn là nguồn thông tin hữu ích về sức khỏe của bệnh nhân với những ý nghĩa quan trọng trong nhiều góc độ:

Chẩn đoán và Điều Trị: Bệnh án xơ gan mất bù ghi chép lại tất cả những thông tin cần thiết về triệu chứng, bệnh sử, kết quả xét nghiệm… qua đó giúp bác sĩ có thể chẩn đoán chính xác bệnh lý và lập kế hoạch điều trị phù hợp.

Theo Dõi và Đánh Giá: Với việc ghi chép lại tất cả các dấu hiệu và diễn tiến của bệnh, bệnh án xơ gan mất bù cho phép bác sĩ theo dõi, đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị, từ đó cân nhắc điều chỉnh phác đồ nếu cần.

Tiên lượng và ngăn ngừa biến chứng: Dựa trên những ghi chép chi tiết về triệu chứng, diễn tiến của bệnh, bác sĩ có thể căn cứ vào bệnh án xơ gan mất bù để tiên lượng biến chứng cũng như đưa ra hướng xử lý, ngăn chặn các diễn biến nguy hiểm.

Phục vụ công tác nghiên cứu: Thông tin được ghi chép lại trong bệnh án xơ gan mất bù có thể trở thành tài liệu quý giá cho các nghiên cứu y khoa, khoa học, đồng thời chúng cũng có thể được sử dụng cho việc học tập, khai thác thông tin của các bạn sinh viên, nghiên cứu sinh, thực tập sinh y khoa.

Mẫu bệnh án xơ gan mất bù do virus viêm gan B

I. Hành chính

Họ và tên: Nguyễn Văn D 42T Nam

Nghề nghiệp: Công nhân

Quê quán: Đông Anh – Hà Nội

Vào viện: 15/03/2018

Ngày làm bệnh án: 21/03/2018

Chẩn đoán: Xơ gan do virus viêm gan B giai đoạn mất bù.

II. Hỏi bệnh

1. Lý do vào viện: Chán ăn, sợ mỡ, vàng da, bụng to ra.

2. Bệnh sử:

Tháng 8/2015: Bệnh nhân chán ăn, sợ mỡ, khó chịu sau khi ăn, bụng ậm ạch, khó tiêu, mệt mỏi, giảm khả năng tập trung, đại tiểu tiện bình thường, khó ngủ. Đến khám tại phòng khám tư và được chẩn đoán viêm gan mạn tính, điều trị Eganin, Fortec 2 tuần, triệu chứng giảm và biến mất, không xuất hiện dấu hiệu khác, tự ý ngưng thuốc.

Tháng 7/2017: Các triệu chứng xuất hiện nhiều hơn, cơ thể mệt mỏi, đau nhức vùng gan, tức nặng hai chi dưới. Bệnh nhân khám và điều trị tại BV Đa khoa Đông Anh được chẩn đoán xơ gan, triệu chứng giảm, về nhà duy trì thường xuyên Eganin, Fortec.

Khoảng 1 tháng nay: Mệt mỏi, đầy bụng, ăn không tiêu, đi ngoài phân lỏng (1 – 2 lần/ngày), trí nhớ giảm nhiều, da vàng, nước tiểu màu vàng đậm và khoảng 1500ml/ngày, người gầy, sút khoảng 3kg/tháng, chi dưới tức nặng, bụng phình to nhanh, không điều trị gì, vào A1 – 103 ngày 15/03/2018 trong tình trạng:

Mạch: 120 lần/phút, HA: 125/80 mmHg.
Tần số thở: 18 lần/phút.

Chẩn đoán: Xơ gan

Điều trị: Lợi tiểu, bảo vệ tế bào gan, tăng cường chuyển hóa gan.

Ngày thứ 6 sau khi vào viện: Mệt mỏi, da vàng, ăn kém, bụng nhỏ lại, nước tiểu khoảng 2000ml/24 giờ, có màu vàng, đại tiện lỏng. Lúc 6 giờ sáng, mạch 75 lần/phút, HA 110/80 mmHg.

3. Tiền sử:

Bản thân:

Năm 2011: Phát hiện HBsAg(+)
Uống rượu ít, không thường xuyên

Gia đình: Không có ai mắc bệnh lý gan mật, chưa trường hợp nào phát hiện HBsAg(+)

III. Khám bệnh

1. Toàn thân

Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng gầy, BMI=16.5 (1m65, 45kg)
Da niêm mạc: vàng, sạm, có nhiều sao mao mạch ở cổ ngực, củng mạc mắt vàng, móng tay khô dễ gãy, tóc dễ gãy rụng.
Phù hai chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm.
Không sốt
Tuyến giáp không sờ thấy, hạch ngoại vi không sưng đau.

2. Tuần hoàn

Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái
Tiếng T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
Nhịp tim đều 80 lần/phút, HA: 120/70 mmHg.

3. Hô hấp

Nhịp thở đều, 18 lần/phút, lồng ngực cân đối
Rì rào phế nang 2 phế trường rõ
Không có ran.

4. Tiêu hóa

Bụng chướng nhẹ, có tuần hoàn bàng hệ trên rốn
Gan không sờ thấy
Lách to dưới bờ sườn 3cm, bờ sắc, bề mặt nhẵn, mật độ chắc
Gõ đục vùng thấp.

5. Tiết niệu

2 hố thận không căng gồ
Chạm thận (-)
Bệnh thận (-)
Rung thận (-)

6. Thần kinh

HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện không có dấu hiệu bệnh lý.

7. Các cơ quan khác

Đồng tử 2 bên đều, 2 ly, phản xạ ánh sáng (+)
Niêm mạc họng nhợt, 2 amidan không sưng, không đau.

8. Các xét nghiệm đã làm

8.1. Xét nghiệm máu:

Công thức máu

– Lúc vào viện

- HC: 3.35 T/l; HST: 95 g/l; HCT: 0.325 l/l
- BC: 2.78 G/l; N: 54.4%; TC: 90 G/l

– Gần nhất (19/03) đã truyền 500ml máu

- HC: 3.55 T/l; HST: 105 g/l; HCT: 0.35 l/l
- BC: 3.78 G/l; N: 53.4%; TC: 110 G/l

Đông máu

– Tỷ lệ Prothrombin: 55.6%

– Fibrinogen: 1.453 g/l

Sinh hóa máu

– Lúc vào viện

- Ure 3.9 mmol/l; Glucose 5.3 mmol/l; Creatinin 74 umol/l
- Protein: 58g/l; Albumin 23.2g/l
- Bilirubin toàn phần 120 micromol/l; Bilirubin trực tiếp 90 micromol/l; Bilirubin gián tiếp 30 micromol/l
- AST (GOT) 340U/l; ALT (GPT) 78U/l
- CRP 0.3mg/dl

– Gần nhất (19/03)

- Protein: 62g/l; Albumin 27.2 g/l
- Bilirubin toàn phần 50 micromol/l; Bilirubin trực tiếp 35 micromol/l; Bilirubin gián tiếp 15 micromol/l
- AST (GOT) 240 U/l; ALT (GPT) 68 U/l

Vi sinh: HBsAg (+); AntiHCV (-); Anti HIV (-)

8.2. Xét nghiệm dịch chọc ổ bụng

Protein: 18.4 g/l
Rivalta (-)

8.3. Chẩn đoán hình ảnh

– X-quang tim phổi thẳng: Không phát hiện tổn thương

– Siêu âm ổ bụng:

Gan: Nhu mô gan thô, bề mặt gồ ghề, gan teo. Đường mật trong gan: Không giãn. Túi mật: Thành dày, kích thước bình thường. Ống mật chủ: 0.4cm. Tĩnh mạch cửa: 1.5cm.
Tụy: Bình thường.
Lách: Kích thước tương đối lớn.
Thận: Thận trái, thận phải bình thường.

IV. Kết luận

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 42 tuổi, vào viện ngày 15/03/2018 với lý do vàng da, chán ăn, sợ mỡ, bụng to nhanh. Bệnh diễn biến trong 3 năm với các triệu chứng và hội chứng sau:

Hội chứng suy chức năng gan:

– Mệt mỏi, giảm khả năng tập trung, mất ngủ, người gầy, sút cân (khoảng 3kg/tháng)

– Da vàng, sạm, cùng mạc mắt vàng, tóc và móng dễ gãy

– Nước tiểu vàng, hiện tại 2000ml/ngày (sử dụng 1 viên Lasix + 4 viên Aldactone/ngày)

– Sao mạch, bàn tay son

– Hai chi dưới phù mềm, trắng, ấn lõm

– Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, sợ mỡ, khó tiêu, phân lỏng

– Xét nghiệm:

Công thức máu

- Lúc vào viện: HC:3.35T/l; HST: 95 g/l; BC: 2.78 G/l; TC: 90 G/l
- Gần nhất (19/03) – đã truyền 500ml máu: HC: 3.55 T/l; HST: 105 g/l; BC: 3.78 G/l; TC: 110 G/l.

Sinh hóa máu

- Lúc vào viện:
  - Protein: 58g/l; Albumin 23.2g/l
  - Bilirubin tp 120 micromol/l; Bilirubin tt 90 micromol/l; Bilirubin gt 30 micromol/l
  - AST (GOT) 340U/l; ALT (GPT) 78U/l
- Gần nhất:
  - Protein: 62g/l; Albumin 27.2 g/l
  - Bilirubin tp 50 micromol/l; Bilirubin tt 35 micromol/l; Bilirubin gt 15 micromol/l
  - AST (GOT) 240 U/l; ALT (GPT) 68 U/l

Đông máu:

- Tỷ lệ Prothrombin: 55.6%.

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Lách to dưới bờ sườn 3cm, bờ sắc, bề mặt nhẵn, mật độ chắc
- Tuần hoàn bằng hệ trên rốn
- Cổ trướng ít

Xét nghiệm dịch cổ trướng:

- Dịch thấm, không màu, trong
- Protein: 18.4g/l; Rivalta (-)

Siêu âm:

- Tĩnh mạch cửa 1.5cm
- Lách khá lớn.

Triệu chứng thay đổi hình thái gan:

– Gan không sờ thấy

– Siêu âm: Nhu mô gan không đồng nhất, bề mặt mấp mô, gan teo.

Tiền sử bản thân:

– Phát hiện HBsAg(+) năm 2011

– Uống rượu ít, không thường xuyên

Hiện tại ngày thứ 6 sau khi vào viện: còn mệt mỏi, da vàng, ăn kém, bụng nhỏ lại, nước tiểu màu vàng với lượng 2000ml/24h, đi ngoài phân lỏng, mạch 80 lần/phút, HA: 120/70 mmHg, nhịp thở 18 lần/phút, thân nhiệt 36 độ 6.

2. Chẩn đoán: Xơ gan do virus B, giai đoạn mất bù.

3. Tiên lượng: Vừa (Child: 9 điểm)

4. Hướng xử lý:

– Làm thêm các xét nghiệm:

Albumin, GOT, GPT để theo dõi tiến triển của bệnh
Định lượng HBV-DNA

– Nguyên tắc điều trị

Sử dụng liệu pháp bệnh gan cơ sở
Điều trị cơ chế bệnh sinh: Dùng thuốc khác virus theo chỉ định
Điều trị biến chứng: Cổ trướng.

– Điều trị cụ thể: đơn 1 ngày

Dextrose 5% x 500ml, truyền tĩnh mạch XL giọt/phút.
Philpovin 5g x 2 ống, pha vào glucose 5% truyền tĩnh mạch XL giọt/phút
RB 25 x 4 viên, uống sáng 2 viên, chiều 2 viên
Human albumin 20% x 50ml, truyền tĩnh mạch XX giọt/phút, dùng đến khi kết quả xét nghiệm Albumin máu > 30g/l
Lasix 40mg x 1 viên, uống sáng, dùng đến khi hết cổ trướng và hết phù
Aldacton 25mg x 4 viên, uống sáng 2 viên, chiều 2 viên, dùng đến khi hết cổ trướng và hết phù.

Mẫu bệnh án xơ gan mất bù do rượu

I. Hành chính

Họ và tên: Đinh Văn T Tuổi 57 Nam

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Địa chỉ: Yên Nghĩa, Hà Đông

Ngày giờ vào viện: Ngày 25/12/2023

II. Hỏi bệnh

1. Lý do vào viện: Vàng da, mệt mỏi, chán ăn

2. Bệnh sử:

Tháng 11 năm 2023 bệnh nhân có cảm giác chán ăn, cơ thể mệt mỏi ngay cả khi nghỉ ngơi, không sốt, sút cân, đại tiểu tiện bình thường, không chảy máu mũi, không mẩn ngứa, không đau bụng.

Cách ngày nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy mắt vàng, màu càng ngày càng đậm, da sạm, bụng to dần, cảm giác mệt mỏi chán ăn tăng lên, sút 3.5kg/tháng, nước tiểu vàng sậm hơn bình thường, không sốt, trí nhớ giảm nhiều. Bệnh nhân chưa điều trị gì, ngày 25/12/2023 đến viện trong tình trạng:

Mạch: 80 lần/phút, HA: 125/80 mmHg.
Nhịp thở: 18 lần/phút.

Chẩn đoán: Xơ gan do rượu giai đoạn III.

Điều trị: Lợi tiểu, bảo vệ tế bào gan, tăng cường chuyển hóa gan.

Sau 1 tuần điều trị, bệnh nhân đỡ mệt mỏi, ăn được nhiều hơn, các triệu chứng khác chưa giảm nhiều

Hiện tại sau 11 ngày điều trị, bệnh nhân đã ăn ngon hơn, không mệt mỏi, da đỡ vàng, không ho, không sốt, không khó thở, nước tiểu màu vàng khoảng 2.000ml/24h, đại tiện lỏng. Mạch lúc 6h sáng: 75 lần/phút, HA: 110/80 mmHg.

3.Tiền sử:

– Bản thân:

Uống rượu thường xuyên, khoảng 400ml/ngày trong hơn 10 năm.
Chưa tiêm phòng viêm gan B
Không mắc bệnh tự miễn nào

– Gia đình: Không có ai mắc bệnh lý gan mật, dịch tễ chưa phát hiện vấn đề gì đặc biệt.

III. Khám bệnh

1. Khám toàn thân

Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng hơi gầy
Da vàng, sạm, có nhiều sao mao mạch hai bên má và cổ, ngực
Niêm mạc nhợt nhạt, củng mạc mắt ánh vàng
Không có xuất huyết dưới da, không phù
Tuyến giáp và hạch ngoại vi không sờ thấy
Thân nhiệt: 36 độ 7; mạch 72 lần/phút; HA: 130/70 mmHg; Nhịp thở: 17 lần/phút.

2. Tiêu hóa

Bụng to bè sang 2 bên, có tuần hoàn bằng hệ trên rốn
Bụng mềm, gan to dưới bờ sườn 3cm đường giữa đòn phải, mật độ chắc, bờ sắc, bề mặt nhẵn, ấn không thấy đau, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-).
Lách không to
Ấn bụng không phát hiện điểm đau khu trú
Gõ bụng tại vùng thấp đục, vùng trong cao, sóng vỗ (-)

3. Tim mạch

Mỏm tim đập liên sườn V đường giữa xương đòn trái
Nhịp đều, tần số 72 lần/phút, T1 T2 rõ
Không phát hiện tiếng tim bệnh lý.

4. Hô hấp

Lồng ngực hai bên cân đối, không có kéo
Rung thanh 2 bên đều
Gõ trong
Rì rào phế nang rõ, không phát hiện tiếng phổi bệnh lý.

5. Tiết niệu

Hai hố thận không căng gồ
Khó xác định vị trí của thận bằng tay, khó ấn điểm niệu quản trên giữa do bụng có dịch.

2.5. Thần kinh

Không phát hiện dấu hiệu tổn thương thần kinh

2.6. Các cơ quan khác

Sơ bộ chưa thấy dấu hiệu bệnh lý

2.7. Xét nghiệm

Công thức máu

- HC: 3,81T/l; HST: 93 g/l; HCT: 0,286 l/l
- BC: 5.6 G/l; N: 23.03%;L:67.95%. TC: 90 G/l

Đông máu

- Thời gian Prothrombin: 24,5s
- Tỷ lệ Prothrombin : 43%
- Fibrinogen: 1,72 g/l

Sinh hóa máu

- Ure 9.5 mmol/l; Glucose 5.63 mmol/l; Creatinin 104 umol/l
- Protein: 58g/l; Albumin 23.2 g/l
- Bilirubin tp 39.2 micromol/l; Bilirubin tt 10.6 micromol/l;
- AST (GOT) 139 U/l; ALT (GPT) 69 U/l:GGT:56.5U/L

Xét nghiệm huyết thanh

- HbsAg (-)
- Anti HCV(-)

Huyết đồ

- Thiếu máu mức độ vừa nhược sắc, kích thước hồng cầu nhỏ, không đều.

2.8. Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm

- Gan: Kích thước của gan nhỏ hơn bình thường, nhu mô không đồng đều, tăng âm dạng nốt nhỏ
- Đường mật trong gan: Không có dấu hiệu giãn nở
- Túi mật: Thành dày, không phát hiện bất thường
- Tĩnh mạch cửa: Đường kính 1.5cm.
- Ổ bụng: Chứa nhiều dịch
- Các cơ quan khác: Hiện chưa phát hiện bất thường.

Nội soi dạ dày, thực quản

- Thấy hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản độ II.

* Không làm giải phẫu bệnh tế bào gan.

IV. Kết luận

Bệnh nhân nam 57 tuổi, tiền sử nghiện rượu nhiều năm, vào viện ngày 25/12/2023 với lí do vàng da, mệt mỏi, chán ăn. Qua khai thác thông tin và thăm khám nhận thấy các triệu chứng, hội chứng sau:

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Tuần hoàn bằng hệ trên rốn, cổ trướng
Suy tế bào gan: Da vàng, sạm, củng mạc mắt ánh vàng, mệt mỏi, chán ăn, cổ trướng, sao mạch vùng cổ, ngực và má, người gầy, sút cân (khoảng 3.5kg/tháng).
Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, khó tiêu, bụng ậm ạch, phân lỏng
Gan có kích thước nhỏ, thô, nhu mô không đồng nhất, tăng âm nốt nhỏ
Hội chứng thiếu máu
Không sút cân
Không sốt
Tiền sử bản thân: Thường xuyên uống rượu khoảng 400ml trong hơn 10 năm.

Hiện tại, ngày thứ 12 sau khi vào viện: còn mệt mỏi, ăn kém, bụng nhỏ hơn, vàng da, nước tiểu vàng với lượng 2.000ml/24h, đại tiện lỏng, thân nhiệt: 36 độ 7, mạch 80 lần/phút, HA: 120/70 mmHg, tần số thở 18 lần/phút.

Công thức máu

Lúc vào viện:

- HC: 3,81T/l; HST: 93 g/l; HCT: 0,286 l/l
- BC: 5.6 G/l; N: 23.03%;L:67.95%. TC: 90 G/l

Sinh hóa máu

Lúc vào viện:

- Ure 9.5 mmol/l; Glucose 5.63 mmol/l; Creatinin 104 umol/l
- Protein: 58g/l; Albumin 23.2 g/l
- Bilirubin toàn phần 39.2 micromol/l; Bilirubin trực tiếp 10.6 micromol/l;
- AST (GOT) 139 U/l; ALT (GPT) 69 U/l:GGT:56.5U/L

Đông máu:

- Thời gian Prothrombin: 24,5s
- Tỷ lệ Prothrombin : 43%
- Fibrinogen: 1,72 g/l

Chẩn đoán: Xơ gan giai đoạn mất bù nguyên nhân do rượu.

Tiên lượng: Vừa (Child-pugh: 9 điểm).

Biến chứng: Cổ trướng.

Hướng xử lý:

Làm thêm các xét nghiệm:

Albumin, GOT, GPT để theo dõi tiến triển bệnh.
Sử dụng liệu pháp bệnh gan cơ sở
Điều trị các biến chứng: cổ trướng

Đơn thuốc: Đơn 1 ngày

Glucose 5% 500ml 1 chai, truyền tĩnh mạch 40g/p
Vit B1 25mg 8 ống, chia uống sáng – chiều
Nootropyl 1g*2 ống, truyền tĩnh mạch sáng – chiều
Philponvin *2 ống pha dịch
Rabeloc 20mg IV *2 lọ, truyền tĩnh mạch sáng – chiều
Laknitil 5g/10ml *2 ống, tiêm tĩnh mạch.

Trên đây là một số thông tin hữu ích về bệnh án xơ gan mất bù. Hãy thường xuyên theo dõi Viemgan.com.vn để cập nhật kiến thức về bệnh gan cũng như tìm hiểu cách chăm sóc sức khỏe gan an toàn, hiệu quả.

Nếu còn bất cứ vấn đề nào thắc mắc về bệnh xơ gan, các bạn có thể gọi về hotline 18001190 (miễn cước) để được giải đáp.